索赔合同范本简单(热门22篇)

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索赔合同范本简单 第1篇

甲方：

乙方：

甲、乙双方就20__年__ 月__ 日因乙方驾车发生交通事故将甲方致伤一事，在平等自愿、协商一致的基础上，达成以下调解意见：

一、因乙方驾车致甲方脚部之损伤，甲方经在 人民医院治疗，已痊愈出院。

二、根据最高人民法院《关于审理人身损害赔偿案件若干问题的解释》之规定，乙方应赔偿甲方各项损失医疗费、护理费、交通费、住院伙食补助费、必要的营养费、残疾赔偿金、康复费、后续治疗费等本次因乙方交通肇事甲方造成的一切经济损失共计____ 元人民币。

三、乙方在本协议签订之日起 日内，一次性向甲方全部支付。

四、甲方收到乙方的上述人身损害赔偿费用后，不得以赔偿项目缺失、身体伤害严重、后续治疗发生其它并发症等等理由，向乙方继续索要赔偿或者向人民法院提起诉讼索取赔偿。乙方不得以上述赔偿项目多、赔偿金额多等理由，向甲方索要赔偿费用。如一方违约，违约方要向守约方支付违约金 ____元。

五、甲方鉴于乙方家属在事故发生后能够积极给予赔偿，达成了本调解协议。故对乙方应承担的刑事责任给予谅解，请求人民法院对乙方应付的刑事责任给予从轻、减轻处罚，对可能判处的缓刑处罚不提出任何异议。

七、本协议自签订之日起生效。本协议一式五份，双方当事人各一份，公安局、检察院、法院各一份。

甲方： 乙方：

年 月 日 年 月 日

索赔合同范本简单 第2篇

甲方（用人单位）：___________________________________

乙方（劳动者）：_____________________________________

鉴于：

乙方在甲方工地工作，为甲方正式员工。乙方于______________在______________工地发生工伤事故。

甲乙双方经过友好协商，综合考虑乙方的家庭状况和甲方的实际情况，在合理合法、互让互凉、平等自愿的基础上，达成如下协议，以资信守：

第一条

本协议是根据_《工伤保险条例》、《______________市工伤保险条例》、《人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》及其他相关规定达成，甲乙双方完全知悉、理解这两个条例及相关规定的内容，清楚乙方工伤的赔偿项目及数额。

第二条

乙方系甲方工地雇员，在工地受伤，经______________医院治疗。甲方因乙方受伤事宜，已经及时支付医疗费、生活费等费用人民币______________元。

第三条

双方依据有关法律法规之规定，协商赔偿总额为人民币______________元，乙方清楚并同意上述赔偿款已包括但不仅限于一次性伤残补助金、一次性伤残就业补助金、一次性工伤医疗补助金、医疗费、误工费、护理费、交通费、住宿费、住院伙食补助费、必要的营养费、残疾赔偿金、残疾辅助器具费、被抚养人生活费、以及因康复护理、继续治疗实际发生的必要康复费、护理费、后续治疗费，并已包含支付乙方及其家属的精神损害抚慰金及来工地期间的工资等一切赔偿款。

第四条

各方的身份情况及保证情况：

（一）甲方向各方陈述和保证如下：

1、其是一家依法设立并有效存续的有限责任公司；

2、其有权进行本协议规定的行为，并已采取所有必要的公司行为授权签订和履行本协议；

3、本协议自签定之日起对其机构形成约束力。

（二）乙方向各方陈述和保证如下：

1、其有权进行本协议规定的行为，并已采取所有必要的行为签定和履行本协议；

2、乙方在签订本协议时，已充分了解本协议处理事项，并在平等自愿的情况下签订本协议，乙方保证在收到上述赔偿款之后，不以任何理由向甲方或其他任何人主张其他任何补偿；

3、本协议自签定之日起对其构成有约束力的义务。

第五条保密协议

一方对因本次工伤赔偿而获知的另一方的商业机密或个人隐私负有保密义务，不得向有关其他第三方泄露，但中国现行法律、法规另有规定的或经另一方书面同意的除外。

第六条其他

（一）本协议一式______________份，甲、乙双方各执______________份，自双方签字盖章后生效，均具同等法律效力。

（二）甲乙双方约定的其他内容：____________________________。

甲方（签章）：____________________________

乙方（签章）：_______________________________

索赔合同范本简单 第3篇

甲方： 姓名、 住址、 身份信息；

乙方： 姓名、 住址、 身份信息；

甲、乙双方就于20xx年5月13日发生的`医疗过错事故赔偿事宜，经协商自愿达成如下协议：

一、甲方向乙方赔偿医疗费、死亡赔偿金、丧葬费、精神抚慰金等；共计人民币 万元（大写： 元整）。

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