20240424：关于2024年医保医疗保障局开展基金监管安全工作方案

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关于2023年医保医疗保障局开展基金监管安全工作方案

为进一步巩固打击欺诈骗保，守护医保基金行动成果，将专项行动常态化，保障医保基金安全，顺利开展XXX医保基金安全规范年行动，特制定本方案。

一、总体要求

（一）指导思想

为贯彻落实国家医保局关于持续加大医保基金监管力度的要求，按照“堵漏洞、强监管、重惩处、严震慑”的总体思路，开展XXX医保局2023年基金监管安全规范年行动，强化常态化监管、重点监管和智能监管，开展全方位、全流程、全覆盖的医保基金监督检查，形成“不敢骗、不想骗、不能骗”的良好氛围，不断提高人民群众安全感幸福感。

（二）监管对象

全X医保定点医药机构（含村卫生室）、医疗保障经办机构（含商保机构）

（三）监管方式

一是加强协议管理，构建全方位监管格局。以协议管理为基础，与全X487家医保定点医药机构签订服务协议，将定点医药机构内部医保管理、医药服务、医保目录管理、医保费用结算、信息系统管理、服务监管、年度考核等各方面纳入协议管理，并严格把关定点申请、协议履行和违约处理等关键环节，确保全方位监管。

二是开展智能监控，建立全过程监管链条。以智能监控为抓手，应用智能监控规则，实现对纳入医保支付范围的医疗服务行为和医疗费用事前、事中、事后的全流程信息化审核，实时监控、及时提醒。实现基金监管从数据抽查审核向大数据智能监控转变，对数据波动大、智能扣款多的定点机构建立动态预警机制，靶向精准监管，确保全过程监管。

三是开展专项检查，开启全覆盖监管模式。以第三方检查和多部门联合执法为手段，以日常稽核全覆盖与专项检查、自查自纠与抽查复审、强化外部监管和加强内控管理为抓手，科学合理开展日常检查、专项检查，积极配合省、X飞行检查，严厉打击医保领域违法违规行为，确保全覆盖监管。

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