2024某市医保局在人大常委会视察医保工作的汇报发言

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主任、各位副主任、各位委员

大家好！首先，我代表市委、市政府对各位领导莅临我市调研医疗保险政策贯彻落实情况表示热烈欢迎。近年来，我市牢固树立以人为本理念，始终将城乡居民医疗保险工作作为构建和谐社会、解决民生疾苦的重要抓手，狠抓医保基金筹措、运行、监管三项重点工作，全市城乡居民医疗保险工作进展顺利，取得实效。下面，我就居民医保工作情况汇报如下：

一、工作情况

（一）医保服务能力逐步提升。一是不断加大宣传力度，创新宣传方式，引导城乡居民自觉自愿参加医保；二是各级各部门合力推进，加快了参保缴费工作进度，并按规定对困难居民缴费进行补贴或减免；三是督导各级定点医疗机构建立健全自我约束机制，努力规范医疗行为，提高服务质量，减轻参保人员的实际医药费用负担，提高基金使用效益，提升参保人员受益水平；四是组织医保工作人员认真开展政治业务学习，注重培养工作人员熟练掌握和运用医保政策的能力、解决复杂问题和新问题的能力，不断增强群众服务意识、改进工作作风、提高工作效率、提升服务水平。

（二）基金流动安全有序。一是落实收支两条线制度。一方面，在参续保过程中严格票据管理，建立“日收日结”制度，督促基层经办人员当天将收缴的医保基金存入收入专户，缴费结束后，及时将收缴基金上解市财政医保专户。另一方面，设立周转金支出专户，严格按照医保政策规定的审核报销程序，及时拨付相关医疗费用。二是加强基金流向管理。认真落实“自查制度”，定期组织财政、审计部门开展专项检查，及时查遗补漏，切实做到用款有计划，报批有程序，收支有标准，拨款有预算，确保医保基金运行的安全和平稳。加强重点环节管理，尤其对转诊转院未登记审核和跨年度医疗费用不能报销的坚决不予报销，做到“一把尺子量到底、一个公式算到底”。夯实监管职责，组织稽查人员，深入一线查病历、查医嘱，同时，认真开展外伤鉴定，杜绝冒名顶替、分解住院、挂床、重复用药、不对应病种目录、出具虚假票据等违规行为，防止基金流失。三是强化定点医疗机构监管。按照“定点机构考核办法”和“双定额”要求，对定点医疗机构医疗费用使用情况，逐项进行量化考核，以量化考核结果作为结算兑付依据，坚决堵住人情风、关系网，杜绝各种违规行为，保证医疗费用合理使用。
　　（三）医保基金管理不断规范。一是建立健全医保基金监管机制，进一步规范了补助核算审批程序，确保基金支出安全和报帐金额准确；二是建立了以总额预费为核心的一系列医药费用综合控制措施和医疗保险定点医疗机构服务监管机制。三是严肃查处定点医疗机构大处方、乱检查、乱收费等违反城乡居民医保规定行为，杜绝冒名顶替，防止基金流失，确保城乡居民医保基金安全运行。
　　二、存在的问题
　　视察组对我市医保工作取得的成绩表示肯定，同时提出一些工作中存在的问题，主要表现在：
　　（一）基金收缴还有一定的困难，群众参保意识有待提高。一是当前城乡居民基本医保正处于体制机制改革期，具体政策规定比较复杂且调整频繁，加之参保基金个人缴费部分逐年上涨，不同群体之间住院报销标准不平衡，影响了城乡居民参保积极性。二是部分参保人员在参保缴费过程中抱有侥幸心理，只缴老人、小孩或身体有病的人员，年轻力壮的人员不参保，出现选择性或投机性参保现象。
　　（二）医保基金超支，住院费用居高不下。一是随着基本医保水平不断提高，城乡居民的就医需求不断释放，加之报销比例政策性调整，医保基金支出迅速增长，存在医保基金收不抵支甚至面临透支的情况，给基金运行安全带来巨大风险；二是随着国家医保优惠政策的实施，虽然提高了参保人员受益度，但也导致各医疗机构不同程度存在群众小病大养和恶意欠费、逃费现象，加重了医保基金的负担，医保基金支付面临的压力大；三是总额预付政策对部分医院不尽合理，如：治疗肿瘤，需多次住院，实际费用多，预付资金远远不够，造成医院超支欠账，不利于医保事业的发展。
　　（三）机制尚未健全，医保基金监管不够到位。一是有些医疗机构的内部管理体系和制度不够完善，违规趋利行为明显，过度诊疗现象依然严重，以药养医、以检养医和小病大治、门诊转住院等问题还没有得到根本解决，医、患、保三方矛盾仍然突出；二是医保部门成立不久，存在办公用房紧张、人员缺编、现有人员年龄偏大、专业结构不合理、临时聘用人员随意性大等问题，导致医保工作缺乏连续性，监管力量较为薄弱；三是对定点医疗机构的违规违约只能没收非法所得，不能进行处罚。
　　三、工作建议
　　（一）进一步加大政策宣传，不断提高全民医保意识。一是政府及相关部门要围绕群众关注的医保焦点，进一步深入广泛宣传医保相关法律法规和政策规定，既要注重在政策规定发布当期的宣传，也要注重诊疗程序、补偿比例等一系列政策规定的经常性宣传，提高宣传的针对性、有效性；二是利用医保政策信息公开平台，主动、及时、系统、全面地发布国家和省、市、市有关医保制度的基本文件、基本医疗保险药品目录和诊疗项目目录、医保分类报销政策等具体规定，提高医保政策的透明度，便于群众查找使用。
　　（二）进一步形成工作合力，努力提高基金监管水平。一是建立健全务实管用的约束激励机制、医疗费用控制机制和科学的考核评价机制，进一步完善医院内部管理制度，有效控制医保基金支出不合理增长现象；二是加强医保监管部门人才、基金、机制保障，建立科学高效的培训模式，增强业务人员素质，有效提高监管水平；三是加快医疗机构内部治理结构建设，增强内部控制能力，杜绝不正当利益输送，实现合理检查、用药、治疗，从根本上解决小病大治、过度诊疗等问题。四是不断改进总额预付制度，出台配套政策和措施，结合DRG支付方式，做到合理控费，更好发挥其在医保中的调控作用；四是要进一步加大执法力度，并争取上级出台对违规进行处罚的政策。
　　（三）加强队伍建设，不断提高医疗服务水平。一是加大卫生技术人才引进力度。相关工作部门要切合实际，制定奖励性政策措施，充分调动医保人员工作积极性，以便能更好地引进人才和留住人才。二是切实加强医疗保障部门自身建设。要进一步强化医保工作经费及后勤保障，配齐办公用房及硬件设施。三是对标上级医疗保障政策改革落地，对医保资金实行定期公布，阳光运作，接受社会监督。转变服务方式，提高服务质量，主张推行“最多跑一次”的服务理念，确保医疗保险工作更好服务于民。