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2024医疗保障基金监督工作情况汇报材料

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医疗保障是减轻群众就医负担、增进民生福祉、维护社会和谐稳定的重大制度安排,医保基金的使用安全涉及广大群众的切身利益,关系医疗保障制度的健康持续发展。自我局成立以来,医保基金监督工作在县政府的正确领导下,锐意改革和创新,基金监管工作进展显著。

一、主要工作情况

(一)破解“碎片化”难题,筑牢医保基金监管根基。一是破解制度“碎片化”,落实待遇清单管理。清理2018-2020年地方制定的医疗救助、医疗补助及医保缴费等相关政策性文件,确立了基本医疗保险制度、补充医疗保险制度和医疗救助制度为主的医保基本制度架构,框定了医保基金监管职责和范围。二是破解执行“碎片化”,制定基金监管内控制度。结合我县实际出台了《*县基金监管规则》《*县医疗保障基金内部控制制度》《*县医疗保障基金安全监督管理约谈制度》《*县医保基金监管行政执法工作制度》等,防范和化解基金监管在决策、执行、监督、反馈等各个环节的隐患和风险。三是破解信息“碎片化”,稳步推进DIP支付方式改革。在优化医共体总额预付支付方式的基础上,按照“总额控制,预算管理,月预结算,年度清算”的方式与医疗机构进行DIP结算,引导医疗机构主动建立健全病案、质控、医保等科室设置,完善了医疗服务、病案质控、成本控制等管理制度,将医保基金使用管理从“结果监督”到“全过程监管”,进一步提升医保基金使用效能。

(二)坚持“全字”观念,建立医保基金监管路径。一是“全局角度”发现问题。每季度、每年开展基金运行分析,对医保基金收支情况、统筹发生医疗费用、同期医疗费总支出和人均支出等多个方面进行数据研判,在调查研究定点医疗机构运行情况的基础上,制定医保基金日常监管内容及要点,确保监管行为有的放矢,精准有效。二是建立“全链条”监管机制。探索剥离医保基金监管“管办一体”模式,建立“协议管理+行政执法”分层监管,理顺医保行政监管与经办协议管理的关系,要求医保服务中心加强对问题线索的筛选并及时向上反馈,特别是涉嫌严重违法违规的问题线索,通过研判确定案件办理要点,强化职责配合,在处理处罚阶段区分并落实各自责任。三是“全方位”监管覆盖。以日常监管、专项整治和双随机检查为抓手,连续3年实现了定点医疗机构检查覆盖率100%,实现了“对定点医疗机构医保基金使用情况行政检查、对医保经办机构基金使用情况及对用人单位购买医疗保险行政检查”三大事项监管覆盖率100%,实现了被检机构问题整改“回头看”覆盖率100%,进一步提升了我县医保基金监管质量。

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