在全市基金监管会议上的交流发言

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各位领导、同志们：

春风和煦风光旖旎，非常高兴与各位领导、专家一起工作交流，下面根据会议安排，我向各位领导专家汇报一下我区的基本情况。自成立以来，我区医保局始终把打击欺诈骗保作为首要任务，举全局之力一以贯之，坚持综合施策、标本兼治，持续保持严查严惩的高压态势，坚定维护好百姓“救命钱”安全。

一、开展稽核检查，实施普遍打击

按照省市局部署，2021年我区扎实开展各类打击欺诈骗保专项执法检查活动，先后组织开展了《打击欺诈骗保维护基金安全专项治理活动》、《打击欺诈骗保“百日攻坚”行动》，采取日常和突击检查相结合的方式，组织稽查执法人员开展夜间突查、随机抽查，深入推动全覆盖检查，确保检查活动的深入开展。2021年，出动执法人员**余人次，检查定点医药机构**余户次，对全市近千家定点机构进行拉网式排查，全面摸清情况，处理**家，暂停医保服务**家，解除医保协议**家，直接追回医保基金**万元，拒付**余万元，配合市局对**起转办线索进行了重点检查，公开曝光了**起欺诈骗保典型案例。

二、试点线上监管，推进精准打击

按照省市局创新基金监管方式要求，结合自身实际，我区在门诊慢性病等重点领域试点推动基金监管方式创新，取得了较好的成效。一是推广互联网+线上稽核。研发了服务管理、互联网+视频监控和人脸识别系统，先期在部分定点医药机构主要入口、收费结算窗口等重点区域安装视频探头和上线人脸识别系统移动终端，实现了诊疗数据和服务影像的实时对比、在线监控、动态管理，在终端就可以及时查看，自动保存视频录音，为线下稽核提供证据支撑。

二是精准实施线下稽核。制定了整体管理方案，定位重点管理人群、医院和医生，精准分析评估。引入精算、概率等科学方法筛查医疗服务信息，对各种数据指标进行分析预警。通过线上稽核，大数据分析研判，为线下现场稽核提供了数据支持，固定了第一手证据，实现了精准靶向监管，形成了有力的震慑作用。经比对2018至2021年该项目支出分别为**万、**万、**万，2019年增幅**%，2020年增幅为**%，在人数绝对增长和待遇政策提高的情况下，首次出现支出负增长，管控效果显著。

三、凝聚各方力量，推动共同打击

打击欺诈骗保不仅是医保部门的问题，工作中我们积极构建基金监管网格，引入第三方协作，注重与相关部门形成合力，凝聚各方力量共同参与维护基金安全。

（一）上下沟通，构建基金监管网格。实行市、县、镇街三级联动，积极向上级局请求技术和政策支持；发挥属地镇级医保办公室职责，做好信息采集、检查配合等基础工作；建立干部职工包片挂点制度，划分监管网格，明确联络人，及时收集信息，落实反馈问题。2021年，与市局联动检查定点机构**余户次，配合查办国家局转办案件**起，组织各镇街道对辖区内卫生室开展拉网式排查**余户次，整理归纳各类基层问题**余项，为下一步定点机构管理提供了第一手数据和基础信息支撑。

（二）左右互联，形成部门间执法合力。设立打击欺诈骗保联席会议制度，建立“一案多查”、“一案多处”制度，加强与各部门沟通协调，各成员单位互相支持，形成合力。召开了2021年度打击欺诈骗保联席会议，通报了2021年度打击欺诈骗保工作开展情况和典型案例，各部门一致认为我区医保部门打击力度大、成效显著；配合市监委、市局做好皮肤病医院违法违规案件查处，对**起市场监管部门转交的违规案件，对立即进行相应处理，综合治理效果显著。

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