工伤赔偿申请书参考

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工伤赔偿申请书参考（通用3篇）

工伤赔偿申请书参考 篇1

　　申请人：王，男，x年5月11出生，汉族，北京市朝阳区**公司职工，住北京市**区**街道楼单元号，电话：

　　被申请人：北京市有限责任公司

　　地址：北京市朝阳区*街道号

　　法定代表人：李　　 职务：董事长

　　电话：　　 邮编：1000

　　申请事项和理由：

　　申请人王诉被申请人有限责任公司工伤赔偿一案，贵院于*年**月**日已审理完结，下达了[]*法民初字第号民事判决书，并于*年**月**日发生了法律效力。该判决书规定，被告北京市*有限公司在本判决书生效后**日内赔偿给王工伤期间工资，医疗费、一次性工伤补助金等共计*万元。但是被申请人对贵院的上述判决拒绝履行，本应于*年**月**日以前归还的**万元，至今分文未付。致使申请人的合法权益受到不应有的损害。根据《中华人民共和国民事诉讼法》第216条、232条之规定，特请求贵院依法执行，强令被申请人如数给付限定期限内的款项，并加倍支付拖延履行期间的债务利息，承担申请强制执行的费用，以维护申请人的合法权益。

　　此致

　　北京市**区人民法院

　　申请人：王

　　*年**月**日

　　附件：**人民法院民事判决书1份

工伤赔偿申请书参考 篇2

　　申请人:陈某鞯，男/女，汉族，生于X年X月XX日,住.

　　被申请人:X公司.

　　法定代表人:

　　委托代理人:有无都可

　　请求事项:依法认定申请人受伤为工伤.

　　事实及理由:X公司于X年XX月XX日聘请申请人陈到该公司从事工作。陈于XX年X月XX日在工作过程中,因导致陈，造成申请人陈受伤,经送人民医院检查治疗诊断为:。

　　由于申请人在上班时间因工作原因受伤,根据《工伤保险条例》第十四条第一款第一项的规定,现特向贵局申请认定为工伤.

　　此致

　　劳动和社会保障局

　　申请人:

　　二OxX年XX月XX日

　　工伤赔偿的计算

　　发生工亡事故赔偿金有以下三个赔偿项目：丧葬补助金、供养亲属抚恤金、一次性工亡补助金。

　　一、丧葬补助金

　　《工伤保险条例》第三十九条：丧葬补助金为6个月统筹地区上年度职工月平均工资。

　　注：该标准一般可以在网上查询，当地人社部门也可以查询，统筹地区一般以地级市为单位。

　　公式：丧葬补助金=6个月×统筹地区上年度职工月平均工资。

　　二、供养亲属抚恤金

　　(一)什么是供养亲属抚恤金

　　供养亲属抚恤金是指，职工因工死亡的、伤残职工在停工留薪期内因工伤导致死亡的、以及一级至四级伤残职工在停工留薪期满后死亡的，按照职工本人工资的一定比例发给由该职工生前提供主要生活来源、无劳动能力的亲属的维持基本生活等费用的补偿。职工因工死亡，使得由其提供主要生活来源、无劳动能力的亲属丧失了生活来源，基本生活难以维系，造成这种状况的直接原因就是工伤事故，因此其直系亲属应当得到赔偿。

　　(二)供养亲属的范围

　　根据我国原劳动保障部20xx年实施的《因工死亡职工供养亲属范围规定》第二条规定，因工死亡职工供养亲属范围包括职工的配偶、子女、父 母、祖父母、外祖父母、孙子女、外孙子女、兄弟姐妹。其中子女包括婚生子女、非婚生子女、养子女和有抚养关系的继子女，还包括遗腹子女; 父母包括生父母、养父母和有抚养关系的继父母;兄弟姐妹包括同父母兄弟姐妹、同父异母或同母异父兄弟姐妹、养兄弟姐妹、有抚养关系继兄弟姐妹。

　　(三)申请供养亲属抚恤金的条件

　　依靠因工死亡职工生前提供主要生活来源，并有下列情形之一的，可按规定申请供养亲属抚恤金：

　　1、完全丧失劳动能力的;

　　2、工亡职工配偶男年满60周岁、女年满55周岁的;

　　3、工亡职工父母男年满60周岁、女年满55周岁的;

　　4、工亡职工子女未满18周岁的;

　　5、工亡职工父母均已死亡，其祖父、外祖父年满60周岁，祖母、外祖母年满55周岁的;

　　6、工亡职工子女已经死亡或完全丧失劳动能力，其孙子女、外孙子女未满18周岁的;

　　7、工亡职工父母均已死亡或完全丧失劳动能力，其兄弟姐妹未满18周岁的。

　　领取抚恤金人员有下列情形之一的，停止享受抚恤金待遇：

　　1、年满18周岁且未完全丧失劳动能力的;

　　2、就业或参军的;

　　3、工亡职工配偶再婚的;

　　4、被他人或组织收养的;

　　5、死亡的。

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