工伤劳动仲裁申请书

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工伤劳动仲裁申请书（精选6篇）

工伤劳动仲裁申请书 篇1

　　申请人：王，男，汉族，xx年4月27日生，住xx省睢县蓼堤镇蓼南村453号，身份证号码411x59;联系电话：1x89。

　　被申请人：某某工程有限公司，住所地xx市下城区路号，法定代表人，职务经理。

　　申请请求：

　　1， 请求确认申请人与被申请人解除劳动关系;

　　2， 请求裁决被申请人支付申请人医疗费8523元;

　　3， 请求裁决被申请人支付申请人住院伙食补贴1455元;

　　4， 请求裁决被申请人支付申请人护理费10476元;

　　5， 请求裁决被申请人支付申请人停薪留工期间工资38400元;

　　6， 请求裁决被申请人支付申请人一次性伤残补助金33000元;

　　7， 请求裁决被申请人支付申请人一次性就业补助金22652元;

　　8， 请求裁决被申请人支付申请人一次性医疗补助金22652元;

　　9， 请求裁决被申请人支付申请鉴定费300元;

　　10， 请求裁决被申请人补交20xx年5月申请人进入单位后至20xx年9月6日的社会保险。

　　以上合计为：137458元。

　　事实和理由：20xx年5月左右申请人到被申请人单位从事空调维修，双方约定申请人的月工资底薪加提成，但是最低不低于3000元(其中部分工资是通过银行卡发放、部分是通过现金)。20xx年8月12日申请人在工作时由于不慎和空调室外机一并坠落至一楼公共通道，受伤后被送往xx市中医院，经诊断为高处坠落伤，肝破裂、双侧桡骨远端粉碎性骨折、左腕骨折、骨盆骨折等，并对骨折部位进行了钢板内固定，20xx年11月8日病情稳定后出院。20xx年7月9日再次入院对内固定进行拆除，左侧舟状骨内固定未拆。被申请人支付了申请人的部分医疗费用。后经认定为工伤。其后在20xx年8月27日被认定为八级工伤。申请人于20xx年9月6日依法和被申请人解除劳动关系，同时要求落实工伤待遇。

　　申请人在受伤后，多次要求单位落实申请人工伤待遇等，但是被申请人只是缴纳了医药费等费用，对申请人其他要求未能达成一致。申请人现根据劳动法等国家有关法律法规，向贵委员会提出申请，并判裁如所请。

　　此致

　　劳动争议仲裁委员会

　　申请人：

　　日期：

工伤劳动仲裁申请书 篇2

　　申请人：，男，48岁，住开封县袁坊乡张吴寨村5组。

　　委托代理人：王，河南辽源律师事务所律师。

　　被申请人：开封市中发建筑工程有限公司。

　　法定代表人：吴x，公司经理。

　　公司地址：开封市三里堡90号。

　　申请请求：1 请求裁决被申请人赔偿申请人医疗费15690.5元，伙食补助费756元，交通费1000元，停工留薪期间工资13650元，护理费5178元，后续治疗费6000元，以上共计：42283.5元。

　　2 赔偿申请人伤残补助金、伤残津贴、工伤医疗补助金，上述具体数额待鉴定结果出来后确定。

　　事实与理由：被申请人于20xx年承包了正阳小区1号楼施工工程，申请人自20xx年10月8日开始为被申请人施工，20xx年3月19日晚9时许，被申请人强令申请人冒险施工，致申请人从三楼顶坠落，造成申请人趾骨骨折和右根骨骨折。

　　申请人于20xx年7月向开封市劳动和社会保障局申请工伤认定，9月被认定为工伤。

　　从事故发生至今，被申请人拒绝赔偿任何费用，无奈向贵院申请仲裁。

　　综上所述，申请人因工受伤，依法应享受公司待遇，请贵院支持申请人的申请请求，以保护农民工的合法权益。

　　此致

　　开封市劳动仲裁委员会

　　申请人：

　　20xx年9月24日

工伤劳动仲裁申请书 篇3

　　申请人：刘，男，x年4月23日出生，汉族，住址：湖南省隆回县司门前镇大茅坪村4组20号。

　　被申请人：物流有限公司

　　住所地：xx市xx区路号房

　　法定代表人：罗

　　仲裁请求：

　　一、请求裁决解除申请人与被申请人之间的劳动关系，并裁决被申请人向申请人支付经济补偿金11250元(4500元/月×2.5个月);

　　二、请求裁决被申请人向申请人支付未签订劳动合同的11个月(从20xx年9月至20xx年8月)双倍工资差额49500元(4500元/月×11个月);

　　三、请求裁决被申请人向申请人支付停工留薪期工资27000元(4500元/月×6个月);

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